Posteado por: drdiegocohen | octubre 4, 2012

Psicoterapia del Trastorno Límite de la Personalidad

El artículo de revisión que se comenta, señala la importancia de continuar la investigación con la finalidad de encontrar tratamientos de psicoterapia más cortos y menos costosos, sin embargo el trastorno límite de la personalidad (TLP) es una condición severa y frecuente, una particular combinación de síntomas agudos, por lo general de la esfera afectiva y de los impulsos y rasgos de carácter con una base temperamental que resultan más difíciles de modificar en una psicoterapia de corta duración.

Hasta el momento actual son cuatro los tratamientos “manualizados” que pueden aplicarse en el TLP, dos de ellos son de naturaleza psicodinámica: tratamiento basado en la mentalización (MBT, por sus siglas en inglés) originado en Inglaterra por el grupo de Fonagy y col; psicoterapia focalizada en la transferencia (TFP) originado en EE.UU. por el grupo de Kernberg y col. Los otros dos tratamientos son de naturaleza cognitivo-conductual: DBT (dialectical behavioural therapy) del grupo de M. Linehan y la terapia de esquemas desarrollada en EE.UU. por Young y col. Se han efectuado estudios randomizados de todas estas formas de psicoterapia, con la especial particularidad de que el grupo comparativo recibió en general aquello que se denomina “tratamiento usual” (TAU): control de medicación y manejo de situaciones de crisis, por lo cual metodológicamente no resulta sorprendente que los tratamientos manualizados más específicos y estructurados (en especial MBT modalidad hospital de día) se mostraran más efectivos frente a determinado grupo de síntomas y que sus efectos fueran duraderos una vez completado.

La excepción resulta de la investigación de Clarkin y col. en un grupo TLP que recibió TFP y se comparó con un grupo que recibió DBT, mientras que un tercer grupo recibió otra forma de psicoterapia dinámica del tipo de apoyo. Los resultados de ese estudio señalan que en las tres formas de tratamiento comparadas, los pacientes tuvieron cambios positivos significativos en depresión, ansiedad, funcionamiento global y social durante el año de tratamiento. La diferencia fue que TFP se mostró más efectiva frente a la agresión física, verbal e irritabilidad. Trabajos de seguimiento en esa cohorte de pacientes encontraron que manteniendo la TFP durante más  tiempo se observaban cambios en patrones de relaciones interpersonales que forman el núcleo central de la patología TLP: apego más seguro e incremento de la capacidad de mentalización.

El tratamiento MBT, comparado con grupo control, produjo mejorías significativas en conductas suicidas y de automutilación. El seguimiento a largo plazo de los pacientes que recibieron MBT permitió confirmar los beneficios del tratamiento: menor incidencia de conductas suicidas, menor uso de psicofármacos, menor número de días de hospitalización y mejoría del funcionamiento psicosocial.

El modelo de psicoterapia DBT, asume que la gran dificultad del paciente TLP es la regulación emocional, esta dificultad proviene de una combinación de factores innatos junto con la experiencia infantil de un ambiente que promueve la invalidación del futuro paciente borderline. Los trabajos de Linehan señalan que  DBT resulta superior a TAU en la reducción de las conductas parasuicidas (intentos de suicidio sin finalidad letal y conductas de automutilación), aquellos pacientes en DBT tendían a mantener el tratamiento durante más tiempo y debían internarse menor número de veces respecto al grupo control.

El tratamiento DBT fue evaluado también en Holanda por el grupo de Verheul y col. Observaron los mismos cambios frente a grupo control: mayor adherencia al tratamiento, menor número de conductas suicidas y  menor número de conductas de autoagresión.

El modelo de terapia de esquema se basa en el análisis detallado de ciertos roles que se activan en el paciente frente a determinadas relaciones (esquemas disfuncionales). Los estudios de Young se focalizan en evaluar cambios en dominios sintomáticos y de la identidad, de esta manera observaron que aplicando esta forma de tratamiento se encontraron cambios en seis criterios diagnósticos TLP sobre un total de nueve: mejoría en la alteraciones de la identidad; disociación/paranoia; acciones autodestructivas, miedos al abandono y relaciones interpersonales inestables. En síntesis cambios en el dominio cognitivo, de las relaciones interpersonales y del control de impulsos.

Tomando en conjunto las cuatro modalidades de tratamiento se puede concluir que todas son de alguna manera efectivas frente a aspectos seleccionados de la psicopatología borderline. Los cambios más consistentes se observaron en el área de control de intentos de suicidio y actos de automutilación, indirectamente influyó para reducir el número de días de hospitalización.

La evidencia de acuerdo a la autora no es todavía suficientemente fuerte para considerar un tratamiento superior respecto de los otros, DBT resultó el tratamiento más evaluado y el más usado particularmente en EE.UU. Las investigaciones no muestran una especificidad de respuesta respecto de los tratamientos entre sí, más bien parece que el paciente borderline respondería a varias formas de tratamiento.

El desafío futuro es entrenar a la mayor parte de los profesionales que acepten el riesgo de tratar a estos pacientes y lograr mayores tasas de adherencia o menores tasas de abandono del tratamiento.

Zananrini, M. Psychotherapy of borderline personallity disorder. Acta Psychtr Scand, 2009: 120: 373-377.


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